История болезни

Паспортные данные

1. ФИО —
2. Пол — мужской
3. Возраст — 22
4. Адрес — пгт. Петриковка.
5. Дата поступления — 27.11.2016 г.

Жалобы

Пациент предъявляет жалобы на появление резей и неприятных ощущений при мочеиспускании, учащение мочеиспускания, изменение цвета мочи и повышение температуры тела до 39˚С. Самостоятельное лечение не проводилось. Ранее данные симптомы не проявлялись.

Врачи отмечают, что история болезни является важнейшим инструментом в практике медицины. Она не только фиксирует клинические данные пациента, но и служит основой для диагностики и выбора методов лечения. Специалисты подчеркивают, что тщательное ведение истории болезни позволяет выявить закономерности в развитии заболеваний, а также оценить эффективность применяемых терапий. Кроме того, наличие полной и достоверной информации о пациенте способствует более точному прогнозированию исходов лечения. Врачи также акцентируют внимание на необходимости соблюдения конфиденциальности и этических норм при работе с медицинскими данными, что является залогом доверительных отношений между пациентом и медицинским работником.

https://youtube.com/watch?v=G-3aC_Ggapk

Анамнез болезни (Anamnesis Morbi)

Симптомы появились 14 часов назад. Пациент связывает их появление с переохлаждением, которое имело место быть. Заболевание началось с повышения температуры тела, вслед за которым участились мочеиспускания. Цвет мочи стал красноватого оттенка. За час пациент посещает туалет около 10 раз. В больницу обратился самостоятельно. СМП не вызывалась.

Анамнез жизни (Anamnesis Vitae)

• Хронические заболевания отрицает
• Туберкулез, ВИЧ, сифилис, гепатит В отрицает
• В 2009 году проводилось оперативное вмешательство, по поводу рваной раны передней брюшной стенки травматического характера. Наркоз протекал без особенностей
• Аллергические реакции отрицает
• Гемотранфузии не проводились
• Состояние пациента (Status Preasens)
• Состояние — удовлетворительное
• Сознание — ясное
• Положение — активное
• Температура тела — 37,9˚С.

Кожные покровы — без особенностей. Кожа розоватого цвета, сухая. Гнойничковых поражений не наблюдается, целостность сохранена, прочих поражений не отмечается.

Слизистые оболочки — без особенностей. На языке имеется небольшое количество налета. Запах изо рта без особенностей. Запах ацетона отсутствует.

Лимфатические узлы — шейные и затылочные лимфоузлы не пальпируются. Пальпируются болезненные паховые лимфоузлы.
Строение тела — гипертрофическое. Рост — 168. Вес — 75. Мышечный тонус нормальный. В правой подвздошной области наблюдается рубец после оперативного вмешательства неправильной формы, длиной 15-17 см.

Сердечно-сосудистая система — без патологии. ЧСС — 85. Артериальное давление — 125/80. Перкуторно границы сердца нормальные. Тоны сердца ясные. На ЭКГ изменений не выявлено.

Дыхательная система — без патологии. Аускультативно — дыхание везикулярное, хрипы, крепитация и шум трения плевры не выслушиваются. Границы легких соответствуют норме.
Опорно-двигательная система без особенностей. Мышечный тонус нормальный, симметричен. Строение черепа правильное.

При пальпации передней брюшной стенки симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Живот мягкий и безболезненный. Новообразования и кисты не пальпируются. Отмечается небольшая болезненность над лобковым симфизом. Свободной жидкости и газов не наблюдается. Аускультативно выслушивается нормальная перистальтика на протяжении всего пищеварительного тракта.

Печень и селезенка не пальпируются.

Со стороны мочевыделительной системы имеются жалобы на учащенные болезненные мочеиспускания. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Болезненности в проекции мочеточников не выявлено. При пальпации мочевого пузыря отмечается резкая болезненность.
Со стороны эндокринной системы патологии не выявлено.
Психоневрологический статус — без патологии. Сознание сохранено. Менингеальные симптомы отсутствуют. В позе Ромберга устойчив.

История болезни — это важный документ, который отражает не только медицинские данные пациента, но и его жизненные обстоятельства. Многие люди отмечают, что этот документ помогает врачам лучше понять их состояние и выбрать правильное лечение. Однако некоторые пациенты выражают беспокойство по поводу конфиденциальности информации, содержащейся в истории болезни. Они боятся, что личные данные могут стать доступными третьим лицам.

С другой стороны, медицинские работники подчеркивают, что история болезни — это инструмент, который позволяет отслеживать динамику заболевания и оценивать эффективность терапии. Многие пациенты отмечают, что, когда они активно участвуют в ведении своей истории болезни, это помогает им чувствовать себя более вовлеченными в процесс лечения. В конечном итоге, история болезни — это не просто набор медицинских записей, а важный элемент взаимодействия между пациентом и врачом.

https://youtube.com/watch?v=-h8cVFHZHA4

Предварительный диагноз

На основании данных анамнеза, жалоб, а также объективного осмотра, можно поставить диагноз острый цистит.

Обоснование

Диагноз поставлен на основании специфических жалоб, которые высказывает пациент: учащенные болезненные мочеиспускания.

https://youtube.com/watch?v=ZiTauTUBTWc

План обследования

1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Биохимический анализ крови
4. Кровь на HBsAG, RW, ВИЧ/СПИД
5. Анализ мочи по Нечипоренко
6. Анализ мочи по Зимницкому
7. Бактериологический посев мочи
8. Копрограмма
9. УЗИ органов малого таза и почек.

План лечения

• Режим — постельный
• Диета — стол №5 (обильное питье и исключение острой, соленой, кислой пищи)
• Цефтриаксон 1000000 ЕД 2 раза в день внутримышечно
• Линекс по 2 капсулы 3 раза/день
• Фурагин по 3 таблетки 3 раза/день
• Димедрол по 3 мл 2 раза/день внутримышечно
• Данные обследований и анализов.

Общий анализ крови:

• Эритроциты — 3,8х1012/л
• Гемоглобин — 120 г/л
• Цветной показатель — 0,84
• Лейкоциты — 12,4х109/л
• Тромбоциты — 290х109/л
• СОЭ — 12 мм/час
• Гематокрит — 46%.

Общий анализ мочи:

• Моча мутная, имеет неприятный запах. Цвет красноватый
• рН — 8,1
• Удельный вес — 1,032
• Белок, кетоновые тела и билирубин — отсутствуют
• Гемоглобин — есть
• Эритроциты — 18 в поле зрения
• Лейкоциты — 22 в поле зрения
• Эпителиальные клетки — 31 в поле зрения.

Биохимический анализ крови:

• Показатели биохимии крови без особенностей, кроме:
• Остаточный азот – 27 ммоль/л
• Мочевина – 9,01 ммоль/л.

Посев мочи на стерильность:

При бактериологическом исследовании мочи, были получены колонии стафилококка, которые проявили чувствительность к Цефтриаксону, антибиотикам группы Пенициллинов и Гентамицину.

Дневники осмотров

27.11.2016, 17-00.

Пациент активный. Сознание сохранено. Кожные покровы без особенностей. Температура тела 37,9˚С. Болезненность мочеиспусканий сохранена. Показатели ОАК и ОАМ без изменений. План лечения не требует коррекции.

28.11.2016, 8-30.

В состоянии пациента существенных изменений не наблюдается. Температура тела снизилась до 37,2˚С. Аппетит нормальный, стул без особенностей. Взят повторный анализ мочи для посева на флору.

28.11.2016, 17-00.

Температура тела в пределах нормы. В ОАК уменьшается лейкоцитоз, а в ОАМ — количество эритроцитов и лейкоцитов, что является признаком эффективности лечения. Слева появился слабо-позитивный синдром Пастернацкого. Выписано направление на УЗИ почек на 29.11.2017.

29.11.2016, 9-30.

Температура тела в норме. На УЗИ поражения почек не выявлено. Состояние пациента удовлетворительное. Частота мочеиспусканий снизилась, а болезненные ощущения носят менее интенсивный характер. При сохранении тенденции к улучшению, с 30 числа отменить мочегонные средства.

29.11.2016, 17-00.

Состояние пациента улучшается. Он подвижный, температура тела в норме. Тенденция к улучшению сохранена.

30.11.2016, 8-30.

Состояние удовлетворительное. Взят повторный анализ мочи на флору. Жалоб не предъявляет. Переведен на общий диет.стол.

1.12.2016, 8-30.

В результате бактериологического посева мочи бактерий не выявлено. Дальнейшее проведение антибактериальной терапии не уместно, поэтому она была отменена. В 14-00 назначена выписка пациента.

Выписной эпикриз

Пациент находился на лечении в терапевтическом отделении Петриковской ЦРБ с 26.11. по 1.12.2016 года.

• Диагноз — острый бактериальный катаральный цистит
• Проводилось лечение Цефтриаксоном, Фурагином, Линексом и Димедролом
• Наблюдение за пациентом развития осложнений не выявило
• При выписке состояние пациента удовлетворительное, жалобы отсутствуют.

Рекомендации

В течении двух недель избегать переохлаждений, исключить купание в бассейне и природных водоемах, увеличить количество употребляемой жидкости, исключить алкогольные напитки.
Если у пациента выявлен цистит, история болезни будет иметь характерные особенности в данных анамнеза и обследований.

Вопрос-ответ

Что входит в историю болезни?

Содержит паспортную часть (фамилию, имя, отчество, возраст, семейное положение, профессию и т. д.), сведения о перенесённых ранее заболеваниях, данные о текущем заболевании, результатах обследования и лечения больного. Изменения в состоянии больного и течении заболевания вносятся в И. Б.

О чём произведение “История болезни”?

В 1936 году Зощенко написал рассказ «История болезни». В этом произведении освещается тема страшных условий лечения в государственных медицинских учреждениях, где пациенты становятся жертвами безразличия и бездушия персонала.

Как узнать историю своих болезней?

И каждый человек, зайдя на портал госуслуг в раздел «Мое здоровье», сможет не выходя из дома или рабочего кабинета просмотреть свою историю болезни.

Что такое история болезни?

История болезни – это систематизированная оценка, которая проводится с целью всестороннего понимания состояния пациента и его проблем со здоровьем. Принимая во внимание анамнез, результаты медицинских осмотров и любых других исследований или анализов, можно получить всю необходимую информацию для постановки диагноза.

Советы

СОВЕТ №1

Изучите основные термины и понятия, связанные с историей болезни. Понимание медицинской терминологии поможет вам лучше ориентироваться в документах и общаться с врачами.

СОВЕТ №2

Регулярно обновляйте свою историю болезни, добавляя новые данные о здоровье, результаты анализов и назначения врачей. Это поможет вам отслеживать изменения в состоянии здоровья и будет полезно при обращении к специалистам.

СОВЕТ №3

Не стесняйтесь задавать вопросы своему врачу о записях в истории болезни. Понимание того, что записано, и почему это важно, поможет вам принимать более осознанные решения о своем лечении.

СОВЕТ №4

Храните свою историю болезни в безопасном месте и обеспечьте доступ к ней только тем, кому вы доверяете. Это поможет защитить вашу личную информацию и предотвратить ее несанкционированное использование.